Resumen Capítulo 4 del libro Robbins y Cotran, Patología Estructural y Funcional: Trastornos hemodinámicos, enfermedad tromboembólica y shock.

                                                                                                                         

En EUA el 35% - 40% de la población muere por alguna de estas causas.

Edemas y derrames:

Edema: aumento de líquido intersticial (tejidos).

Derrame: aumento de líquido en cavidades corporales.

El aumento de presión hidrostática o en la disminución en la presión coloidosmótica (oncótica) son los principales factores para generar estas afecciones.

Lo anterior puede ser de etiología inflamatoria o no inflamatoria.

Exudado: rico en proteína, regularmente de etiología inflamatoria.

Trasudado: bajos en proteínas, regularmente no inflamatorios. (Ejemplos: insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática, enfermedad renal, trastornos nutricionales).

Grupos fisiopatológicos:

Aumento de la presión hidrostática: se puede dividir en dos, alteración en el retorno venoso (ejemplos; insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, cirrosis hepática generadora de hipertensión portal, trombosis venosa, presión externa sobre la vena por alguna “masa”, inactividad de la bomba muscular); y dilatación arteriolar (ejemplos: por calor o desregulación neurohormonal)

Reducción de la presión osmótica en plasma (hipoproteinemia): (ejemplos: síndrome nefrótico, cirrosis hepática generadora de hipoalbuminemia, malnutrición, gastroenteropatía perdedora de proteínas).

Obstrucción linfática: (inflamatoria [filariasis o elefantiasis; agente etiológico Wuchereria bancrofti], neoplásica, posquirúrgica [operaciones oncológicas], postirradiación).

Inflamación aguda, crónica o por angiogenia.

Datos clínicos importantes:

Edema de pulmón: Insuficiencia Cardíaca Izquierda, enfermedad renal, síndrome de dificultad respiratoria aguda (causado por inflamación pulmonar; ejemplo en síndrome de Löffler). Regularmente se acompaña de derrame pleural el edema de pulmón.

Ascitis: con frecuencia por hipertensión portal, representa un medio propicio para colonización bacteriana.

Edema cerebral: genera encajamiento del encéfalo en el agujero occipital, es mortal por la compresión de centros reguladores autonómicos en el tallo cerebral.

Hiperemia y congestión:

Hiperemia: dilatación arteriolar que denota una coloración rojiza (eritema).

Congestión: menor salida de sangre de un órgano.

Trastornos hemorrágicos:

Hemorragias masivas: por disección aortica (asociado a síndrome de Marfan), aneurisma de la aorta abdominal, IAM con complicación (ruptura).

Enfermedad de von Willebrand: petequias (microhemorragias) en piel y mucosas (1 – 2 mm), también llamada púrpura si las petequias son mayores a 3 mm, se acompaña de epistaxis, menorragia (sangrado excesivo durante la menstruación) y hemorragia digestiva. La mayor complicación es la hemorragia intracraneal.

Defectos en factores de coagulación: hemorragias de partes blandas regularmente, con mayor frecuencia después de traumatismos se denotan hemartros (sangre dentro de una articulación) esto último es característico en una patología denominada hemofilia.

Relevancia clínica:

El humano adulto sano puede perder 20% del volumen sanguíneo casi sin sufrir problemas. El aumento de este porcentaje puede provocar shock hipovolémico.

El sangrado dentro de la cavidad craneal puede generar aparte de una isquemia y posterior infarto del tejido cerebral, el aumento de la presión intracraneal que se ve complicado con herniación del encéfalo y encajamiento del mismo en el agujero magno.

Las hemorragias periféricas (crónicas o recidivantes) pueden generar perdida de hierro y posterior anemia ferropénica. (Ejemplos: úlcera péptica y sangrado menstrual excesivo o por largo tiempo).

Las hemorragias en las que la sangre queda en cavidades no generan la perdida de hierro pues se recaptura.

Trombosis:

Las causas principales son:

     
Lesión endotelial:

Estos trombos son generados por la agregación plaquetaria. Si se daña el endotelio se expone el factor de von Willebrand y el factor tisular que son agregantes plaquetarios.

Fenómeno de activación (o disfunción) endotelial: el endotelio deja de secretar factores moduladores de la agregación plaquetaria como la trombomodulina, proteína C y factor inhibidor de proteína tisular. Por otro lado las células endoteliales empiezan a secretar inhibidores del activador del plasminógeno, por tanto no hay fibrinólisis. Todo esto genera un aumento en la agregación plaquetaria.

Los estímulos para que este fenómeno se dé son: lesiones físicas, patógenos, flujo sanguíneo anómalo, mediadores de la inflamación, hipercolesterolemia, homocisteinemia y las toxinas del humo del cigarro.

     Alteraciones del flujo sanguíneo:

El flujo turbulento y la estasis venosa son procoagulantes (plaquetas chocan contra pared endotelial) pues el flujo laminar normal de la sangre se ve afectado; en este flujo las plaquetas viajan lo más centrales al vaso rodeadas por un anillo de plasma que viaja un poco más lento, esto mantiene alejadas a las plaquetas de las paredes endoteliales del vaso.

La ateroesclerosis y los aneurismas generan flujo turbulento.

Una parte de corazón no contráctil (infartada) permite la generación de trombos murales por estasis sanguínea.

Estenosis de la válvula mitral (posterior a fiebre reumática) genera dilatación de aurícula izquierda (cualquier otra causa de dilatación auricular también) y la fibrilación auricular genera estasis de sangre.

Hiperviscosidad (resistencia a flujo da estasis) generada por policitemia verdadera.

Drepanocitosis (forma anómala de eritrocito) genera estasis en capilares porque los eritrocitos se atoran.

     Hipercoagubilidad (trombofilia):

Se dividen en trastornos primarios (genéticos) y secundarios (adquiridos).

De los primarios:

2 – 15 % de las personas de raza blanca sufren de una mutación de un solo nucleótido para la codificación para el factor V de la coagulación. El factor resultante de esta mutación se denomina Factor V de Leiden (ciudad donde se descubrió). Las personas con trombosis venosa profunda de repetición se considera la mutación anterior en 60% de estos casos.

Mutación en gen de protrombina hace que aumente su concentración en plasma (1 – 2% de la población general lo tiene).

Déficit de cistationina β-sintetasa, genera el aumento de homocisteina en sangre generando el fenómeno de activación endotelial.

  

De los hereditarios: suele ser multifactorial.

Frecuentes:

Reposo en cama o inmovilización, IAM, fibrilación auricular, lesión de tejidos, cáncer (tumor secretor de factores procoagulantes, generador de síndrome de Trousseau), prótesis de válvulas cardiacas, coagulación intravascular diseminada (CID), trombocitopenia producida por heparina, síndrome por anticuerpos fosfolipídicos.

Menos frecuentes:

Estado hiperestrogénico, uso de anticonceptivos orales (estos dos últimos por aumento de síntesis de procoagulantes y disminución de anticoagulantes en el hígado), síndrome nefrótico, tabaquismo, drepanocitosis.

Fig. 1: Triada de Virchow

Evolución del trombo:

4 fases si sobrevive el paciente:

 

     1. Propagación: el trombo gana más plaquetas

          2. Embolia: migración del trombo    

     3. Disolución: fibrinólisis

    4. Organización y recanalización: las células endoteliales crecen sobre el trombo (si es antiguo), las células musculares lisas y fibroblastos invaden el tejido, con el tiempo se abren nuevos caminos para reconectar la circulación obstruida. A veces el trombo sufre digestión enzimática por los leucocitos atrapados en él.

Una complicación es el crecimiento bacteriano en el trombo, esto puede debilitar el vaso y generar un aneurisma micótico (que no tiene mucho que ver con hongos).

Importancia clínica:

Depende de la vena o arteria que se obstruya.

Trombosis venosa:

Superficial: suele ser de la vena safena interna generando varices, esto genera dolor, tumefacción y sensibilidad al tacto. Casi no producen embolias pero es posible que genere ulceras e infecciones posteriores. Predispone a trombosis venosa profunda (TVP).

Profunda (TVP): suele ser de las venas poplíteas, humeral o iliaca externa, casi siempre generan embolias pulmonares, el 50% de los pacientes se diagnosticadas posterior a la embolia ya que suelen ser asintomáticas. Los signos y síntomas más frecuentes son el dolor y el edema del miembro inferior.

Los trombos murales generados en corazón suelen irse más frecuentemente a arterias renales, esplénica y al encéfalo.

Coagulación intravascular diseminada (CID):

Complicación por gran variedad de enfermedades, suele ser por la activación sistémica de trombina. Se generan microcoágulos en el microcirculación afectando cerebro, corazón, pulmón y riñón frecuentemente. Esto genera una segunda complicación denominada coagulopatía de consumo, las plaquetas disminuyen por la formación de los coágulos, por otra parte activan al sistema fibrinolítico de manera difusa. Ambos factores predisponen a hemorragias graves.

Embolia:

Embolo: masa intravascular desprendida, sólida, líquida o gaseosa que viaja de un lugar a otro por la sangre y que en su destino causa disfunción tisular o más comúnmente infarto.

Embolia de pulmón:

Suelen ser causados por TVP (95% de los casos), 2 – 4 de cada 1,000 personas hospitalizadas su razón es la embolia pulmonar. Causa de 100,000 muertes al año. El paciente que ha presentado anteriormente una embolia pulmonar tiene alto porcentaje de tener otro evento. Rara vez ocurre embolia paradójica (el trombo pasa de cavidades derechas a izquierdas por algún defecto en las paredes ventriculares o auriculares).

60 – 80% de los émbolos pulmonares son silentes.

Al obstruirse el 60% de la circulación pulmonar puede causar muerte súbita, hipertensión pulmonar que evoluciona en un cor pulmonale, insuficiencia cardiaca derecha y colapso cardiovascular. Esto puede ocurrir de manera aguda o crónica. Fig. 2.

Fig 2: Embolo en silla de montar.

Tromboembolia sistémica:

80% es causada por trombos murales cardiacos asociados a IAM primarios. Las demás razones suelen ser, fibrilación auricular, dilatación auricular izquierda, aneurismas aórticos, aterosclerosis, vegetaciones valvulares (por calcificación, prótesis valvulares) o embolia paradójica.

75% de los émbolos terminan en miembros inferiores, 10% en encéfalo, sin embargo también pueden ser riñones, intestino, bazo o extremidades superiores.

Embolia grasa y medular:

Ocurre por la fractura de un hueso (suelen ser largos), gotículas de grasa pasan de la medula ósea a las vénulas al romperse los sinusoides trabeculares.

Pasa en el 90% de las fracturas pero solo 10% del anterior porcentaje presenta hallazgos clínicos denominado síndrome de embolia grasa; insuficiencia pulmonar (taquipnea, disnea), anemia (¿por hemolisis? Secuestro esplénico), taquicardia, síntomas neurológicos y trombocitopenia (causado por la agregación plaquetaria a las gotículas o por secuestro esplénico), 20 – 50% de las personas presenta exantema petequial por la trombocitopenia. El síndrome es mortal en el 5 – 15% de las personas.

Embolia gaseosa:

Suele ser iatrogénica excepto en el síndrome de descompresión; suele ocurrir en buceadores y personas que viajan en aviones no presurizados. Ocurre por la disminución brusca de presión atmosférica.

Nota fisiopatológica: los tanques de oxígeno necesitan ser presurizados con nitrógeno por ello se encuentra en “altas” cantidades en los buceadores cuando están sumergidos. Al sumergirse el nitrógeno se disuelve en concentración crecientes en la sangre y tejidos de las personas esto a determinada profundidad, si la persona asciende de manera brusca (se despresuriza) el nitrógeno se desprende de la sangre y tejidos, por consiguiente empieza a juntarse y genera émbolos gaseosos.

La formación rápida de burbujas en músculo esquelético genera una posición antálgica denominada arqueado griego. En los pulmones genera edema, atelectasias o enfisema focal, provocando asfixia.

Embolia de líquido amniótico:

Quinta causa de muerte a nivel mundial en madres. 85% de las mujeres que sobrevive tiene secuelas. Ocurre en 1/40,000 partos. La tasa de mortalidad supera el 80%.

Clínicamente se denota con inicio súbito de cianosis y shock. Luego alteraciones neurológicas como convulsiones y coma. Después de esto si la paciente sobrevive se desarrolla edema de pulmón acompañado de CID.

Nota fisiopatológica: la causa es la llegada de líquido amniótico o tejido fetal a circulación materna por desgarro de membranas placentarias o venas uterinas, se activa el sistema de coagulación y el sistema inmunitario innato.

Infarto:

Es un área de necrosis isquémica por oclusión arterial o venosa. (Ejemplos: IAM, infarto pulmonar, infarto intestinal, gangrena de extremidades).

La mayoría de los infartos ocurre por embolia. Otras causas menos frecuentes son; oclusión del vaso por masa externa, hemorragia por aterosclerosis o traumática, vasoespasmo, torsión venosa (ejemplos: ovario y testículo aaaagghhh!!! [La razón es que estos órganos solo tienen una vena eferente]), compresión de un saco herniario (hernia inguinal), por aumento de la presión en una cavidad hermética (síndrome compartimental).

Factores influyentes del infarto:

Vascularización doble permite a los órganos aguantar infartos gracias a la compensación. (Ejemplos: pulmón, hígado, mano).

La velocidad de oclusión es un factor importante, si es gradual el órgano puede abrir canales arteriolares alternos. (Ejemplo: el corazón cuenta con anastomosis entre sus arterias grandes, las anastomosis no tienen mucho flujo de manera normal sin embargo si una arteria grande se ocluye las anastomosis permiten abrir paso para compensar).

Labilidad a la hipoxia; hay células lábiles o resistentes a la hipoxia, las menos resistentes son las neuronas que mueren tras isquemia de 3 – 4 minutos y los cardiocitos tras 20 – 30 minutos. Los fibroblastos pueden aguantar horas. La hipoxemia también es un factor importante para la extensión del infarto (primera medida de abordaje del IAM).

Shock:

Estado de gasto cardiaco reducido o disminución del volumen sanguíneo circulante eficaz que altera la perfusión tisular generando hipoxia del tejido.

Tipos de shock:

Cardiogénico: por disfunción de la bomba miocárdica, la etiología puede ser IAM, compresión ventricular, estenosis en las salidas ventriculares o arritmias.

Hipovolémico: disminución del volumen sanguíneo eficaz; las etiologías suelen ser hemorragias o quemaduras (perdida de líquidos).

Asociado a inflamación sistémica: suele ocurrir por aumento de los mediadores de la inflamación provocando vasodilatación sistémica (genera también estasis venosa) y extravasación vascular; su etiología suele ser por microorganismos (shock séptico), quemaduras, traumatismos, pancreatitis o antigénicos (shock anafiláctico mediado por IgE).

Neurógeno: vasodilatación por lesión medular o exceso de anestésicos.

Shock séptico:

Más del 20% de mortalidad y en aumento por microorganismos resistentes. Regularmente mediado por bacterias Gram positivas, luego Gram negativas y posteriormente hongos.

Resumen fisiopatológico: los productos microbianos activan al complemento además de los neutrófilos y monocitos, los productos de estos generan fiebre, taquicardia y trastornos metabólicos, pero más importante genera el fenómeno de activación endotelial que aumenta los factores procoagulantes y genera trombos así como CID, el endotelio activado genera NO (óxido nítrico) lo cual genera una vasodilatación sistémica. La isquemia tisular por la CID y la vasodilatación puede generar insuficiencia suprarrenal y púrpura (síndrome de Waterhouse - Friderichsen) es común el agente causal Neisseria meningitidis.

Síndrome del shock tóxico: casi igual que el shock séptico pero originado por super antígenos (antígenos que generan la activación policlonal de linfocitos T haciendo que liberen citocinas en gran medida) puede tener exantema difuso.

Fases del shock:

Se pueden ver en el shock hipovolémico y cardiogénico.

Fase no progresiva: el cuerpo mantiene sistemas de compensación. (Piel pálida y fría por vasoconstricción compensatoria. Excepto en shock séptico por vasodilatación cutánea; piel eritematosa y caliente).

Fase progresiva: hipoperfusión tisular (cianosis, taquipnea) y deterioro circulatorio (taquicardia, pulso rápido), desequilibrio metabólico como acidosis láctica por insuficiencia de oxígeno (glucolisis anaerobia), esto disminuye el pH sanguíneo lo cual aporta lesiones al endotelio y apoya la formación de CID.

Fase irreversible: la supervivencia es imposible por los daños tisulares.

Si el paciente sobrevive a la fase progresiva pasa a una segunda fase donde se caracteriza de coagulopatía, enfermedad renal aguda, disminución de la diuresis y cambios en los líquidos y electrolitos.

Bibliografía: Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N. y Aster, J. (2015). Robbins y Cotran: Patología Estructural y Funcional, (novena edición) Barcelona, España: Elsevier.