Resumen de artículo: Abordaje del dolor abdominal según la medicina basada en evidencias

De 5% al 10% de los pacientes que llegan a urgencias suele ser por dolor abdominal. Hacer una historia clínica correcta y una exploración física enfocada nos pueden dar la causa del dolor en el 79% de los casos.

Semiología del dolor:

Localización del dolor:

Es una de las piedras angulares en la semiología del dolor y para ello hay que entender el origen embriológico de los órganos.

Dolor en el cuadrante superior derecho:

• Origen biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis.
• Origen hepático: hepatitis, absceso hepático.
• Otros: pneumonía, trombo embolia pulmonar (TEP), pancreatitis, úlcera péptica, apendicitis retrocecal.

Dolor en el cuadrante superior izquierdo:

• Origen esplénico: infarto esplénico, laceración/traumatismo esplénico.
• Origen cardiaco: Infarto del miocardio, pericarditis.
• Otros: pneumonía, trombo embolia pulmonar (TEP), pancreatitis, úlcera péptica, hernia diafragmática.

Dolor epigástrico:

• Origen gástrico: úlcera péptica, gastritis.
• Origen pancreático: pancreatitis.
• Origen biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis.

Dolor en cuadrante inferior derecho:

• Origen colónico: apendicitis, diverticulitis cecal, volvulus cecal.
• Origen genitourinario: nefrolitiasis, torsión ovárica, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, torsión testicular, hernia inguinal.
• Otros: adenitis mesentérica.

Dolor en cuadrante inferior izquierdo:

• Origen colónico: diverticulitis sigmoidea.
• Origen genitourinario: nefrolitiasis, torsión ovárica, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, torsión testicular, hernia inguinal.
• Otros: Aneurisma aórtico abdominal (AAA).

Nota: Cualquier paciente que llegue a urgencias con dolor en el abdomen superior se le debe hacer un electrocardiograma.

Carácter del dolor:

Fibras nerviosas viscerales provenientes mayoritariamente de los ganglios simpáticos abdominales inervan a las vísceras en esta cavidad, estas fibras al activarse generan dolor difuso y pobremente localizado. Pudiendo ser de tipo opresivo, sordo, lancinante, urente o tipo cólico.

El peritoneo en cambio esta inervado por fibras somáticas y cuando son estimuladas por inflamación o sangre se denota un dolor bien localizado, desgarrador o también lancinante. 

Radiación del dolor:

Conocer hacia donde migra el dolor nos permite conocer un poco más la fisiopatología de la enfermedad. Por ejemplo: El dolor de la vesícula biliar se asocia a la migración hacia la hemiespalda derecha desde el cuadrante superior derecho. (En hemicinturón). El dolor de hígado y de los tractos biliares migra hacia la zona subcostal derecha. La migración del dolor desde el mesogastrio o región periumbilical hacia el cuadrante inferior derecho es de apendicitis con una especificidad y sensibilidad altas.

Historial quirúrgico y de otras enfermedades del paciente:

Los pacientes con antecedente de cirugía previa pueden presentar adherencias y esto llevar a una obstrucción del intestino delgado. Los pacientes con diabetes mellitus tipo II tienen mayor riesgo de padecer pancreatitis. Tener antecedente de trombosis venosa profunda es factor de riesgo para isquemia mesentérica, de igual manera el antecedente de fibrilación auricular o incluso el uso de cocaína. El uso crónico de AINEs aumenta el riesgo de padecer alguna enfermedad ácido péptica. Entre otras asociaciones.

Examen físico:

Después de hacer una descripción general del paciente se toman los signos vitales.

• Fiebre: sugestivo de infección o inflamación, puede no encontrarse en el adulto añoso o el paciente inmunocomprometido.
• Presión arterial: la hipotensión nos puede indicar sepsis, hemorragia, o deshidratación.
• Frecuencia cardiaca: taquicardia es asociado a sepsis, dolor, hemorragia, perdida de volumen sanguíneo o con un paciente que usa beta bloqueadores.
• Frecuencia respiratoria: taquipnea es asociado a acidosis metabólica compensada (ritmo de Kussmaul) o dolor intenso.

El paciente que se encuentra inestable o en choque pensar en:

• Sangrado gastro – intestinal
• Ruptura de AAA
• Embolismo pulmonar masivo
• Víscera hueca perforada
• Embarazo ectópico roto.

Diagnóstico diferencial	Presentación clásica	Consideraciones
Apendicitis	Dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, nausea, fiebre.	Sensibilidad aumentada en ese cuadrante = LR de 8.0 Signo del Psoas o Cobe + = LR de 2.38
Obstrucción intestinal	Distención abdominal, nausea, anorexia, constipación/estreñimiento.	Distensión + = LR de 5.6 – 16.8
Colecistitis	Dolor periumbilical, dolor en cuadrante superior derecho, anorexia, nausea, fiebre.	Signo de Murphy + = LR de 2.8
Diverticulitis	Dolor cuadrante inferior izquierdo, fiebre	Sensibilidad aumentada en este cuadrante = LR de 10.4
Embarazo ectópico	Dolor abdominal difuso, amenorrea, sangrado vaginal.	Signo de Channdelier +, peritonitis, signos lateralizados = LR alto
Isquemia mesentérica	Dolor abdominal en diferentes secciones, nausea, anorexia.	Presencia de peritonitis, distensión, dolor difuso = LR alto
Pancreatitis	Dolor abdominal que se irradia hacia la espalda, nausea, vómito.	Signos de Grey – Turner o Cullen denotan pacreatitis hemorrágica o necrotizante.
Víscera hueca perforada	Dolor abdominal intenso y difuso, signos de abdomen agudo.	-
Enfermedad ácido péptica	Dolor epigástrico asociado a	-
Torsión ovárica	Dolor abdominal inferior unilateral severo y agudo, nausea.	Historial de quistes ováricos = LR alto
Ruptura de AAA	Dolor abdominal y/o de espalda, masa pulsátil abdominal palpable.	Masa pulsatil palapable + = LR de 12.0 a 15.6
Litiasis ureteral	Dolor en los flancos que se irradia a la ingle, nausea.	Puede simular un AAA.

Tabla 1: diagnósticos diferenciales entre patologías que generan dolor abdominal.

Nota: razón de verosimilitud o likelihood ratio (LR) se define como la razón entre la posibilidad de observar un resultado en los pacientes con la enfermedad en cuestión contra la posibilidad de ese mismo resultado en pacientes sin la patología.

En estas patologías se suele pedir laboratorios de:

• Citometría hemática: conteo leucocitario
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
• Dímero D
• I – FABP
• Ácido láctico
• Lipasa y amailasa pancreática
• Pruebas de función hepática (PFH)

Imagenología:

Radiografía: se suele pedir para ver nivele hidroaéreos, en perforación de víscera hueca u obstrucción intestinal.

Ecografía/ultrasonografía (US): se suele pedir en la mayoría de los diagnósticos presuntivos. En patologías de tipo vascular se emplea la ecografía Doppler.

Tomografía computarizada (CT): suele ser de mayor ayuda para localizar las lesiones en un lugar específico, es uno de los estudios para determinar si el paciente es quirúrgico o no.

Diagnostico presuntivo	Consideraciones
Apendicitis	CT 93% - 95% de sensibilidad
Obstrucción intestinal	Radiografía 71% - 77% de sensibilidad, CT 93% de sensibilidad
Colecistitis	US 91 % de sensibilidad
Diverticulitis	CT 93% - 100% de sensibilidad
Embarazo ectópico	US transvaginal
Isquemia mesentérica	CT – angiografía 96% de sensibilidad
Pancreatitis	CT 78% de sensibilidad 86% de especificidad
Víscera hueca perforada	Radiografía de tórax 80% de sensibilidad CT 87% - 98% de sensibilidad
Absceso tubo – ovárico	US transvaginal
Torsión ovárica	US suprapúbica, Doppler
Cólico renal/ureteral	CT helicoidal sin contraste
Ruptura de AAA	US de Aorta 100% de sensibilidad

Tabla 2: impresiones diagnósticas y métodos de imagen mejor considerados para confirmación del diagnóstico.

Fig. 1: Radiografía; observese el aire libre infradiafragmático (neumoperitoneo).

Fig. 2: Ultrasonografía: notese una vesícula crecida en espacio y en la pared, con edema perivesicular y un gran lito.

 

Bibliografía:

Sreeja Natesan et al, Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain, Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 165–190, Elsevier

Link: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2015.12.008